Nafn:
Kennitala:
Heimilisfang:
Sími:
Netfang:
Póstnúmer og stađur:
Bílnúmer:
Eigandi bifreiđar:
Tegund:
Greiđandi tjóns
Stutt lýsing á tjóni:
Eigandi
VÍS
TM
Sjóvá
FÍB
Íslandstrygging
Vörđur
Tegund tjóns
Kaskótjón
Ábyrgđartjón
Annađ
Óska eftir bílaleigubíl:
Já
Nei
Gírskipting:
Beinskiptur
Sjálfskiptur
